Затлъстяване
Многобройни са заболяванията и състоянията, асоциирани с наднорменото тегло. Бегло ще споменем най-важните от тях като:
-атеросклерозата
– това е патология на съдовете от различен калибър в резултат на
отлагането на липиди в стената им. Сред рискови фактори за възникването
й са хипертонията, дислипидемията, високата кръвна захар,
затлъстяването. Всички споменати фактори са с висока честота при
обезитет, което прави опасността от фатална изява на атеросклерозата –
като инфаркт или инсулт – много висока.
-артериална хипертония
-дислипидемия – повишен LDL- и понижен HDL-холестерол, хипертриглицеридемия
-диабет тип ІІ
– асоциира се със пълни хора след 40 годишна възраст. При този тип
диабет поради затлъстяването настъпва резистентност на клетките към
инсулина. Тогава, въпреки високата глюкоза и инсулин в кръвта, те не
могат да ги използват. Наблюдава се подмладяване на диабет втори тип
във връзка със зачестяването на наднорменото тегло у децата.
-обструктивна сънна апнея
– пациентите не могат да дишат поради отпускане на мускулатурата на
фаринкса и излишните мазнини в областта затварят дихателния път от
тежестта си. Тези хора хъркат силно, понякога спират да дишат – апнея,
и се събуждат. Това рефлектира върху качеството на съня.
-други
– гастроезофагеален рефлукс, жлъчни камъни, ставни проблеми,
репродуктивни разстройства, депресия и други също имат своята
етиологична компонента в наднормената телесна маса.
Бариатрията е клон на медицината, третиращ причините, превенцията и лечението на затлъстяването – както фармакологично, така и хирургично.
Наднорменото
тегло и затлъстяването добиват размерите на пандемия (епидемия с
особено големи размери). Първопричината им е множествена и комплексна.
Въпреки общоприетото мнение, те не са резултат само от прекомерно
хранене. Все повече проучвания доказват, че зад едно патологично
затлъстяване често се крие генетична компонента. И докато специалисти
все още дълбаят в етиологията и патогенезата на това заболяване,
пациентите са принудени да се борят с него през целия си живот.
Сред
причините за обезитета са генетичната предразположеност и
наследствеността, факторите на околната среда, метаболизма, хранителни
разстройства, но също и ендокринни заболявания като хипотиреоидизъм и
хиперкортицизма (тук трябва да споменем и наднорменото тегло при
лечение с кортикостероиди).
Лечението на затлъстяването е
комплексно и силно зависимо от мотивацията и желанието на пациента да
сътрудничи на лекаря. Не малко са програмите за хранителен режим,
промяна на поведението, активна физическа дейност както и медикаменти,
потискащи апетита, блокиращи абсорбцията на хранителните вещества и
други. Споменатите подходи идват на преден план в борбата със
затлъстяването. В много случаи обаче те дават незадоволителен моментен
ефект, а за дълготраен изобщо не може да се говори.
Значителна загуба на тегло и задържане на ефекта при болестното
затлъстяване е трудно постижимо. Според статистически данни едва 5% от
пациентите се справят с този проблем чрез споменатите подходи.
По-голямата част обаче възвръщат всичките изгубени килограми до една
година след възстановяване на нормалния режим. Този йо-йо ефект също е
свързан с рискове за здравето.
Когато промяната в поведението
относно храненето, физическите усилия или подходящи медикаменти не
показват никакъв ефект, може да се мисли за хирургична намеса. За да се
пристъпи към нея е необходима оценка на здравословното състояние от
лекари, диетолози, психолози. Когато рисковете за тежки заболявания и
фатален изход, свързани с обезитет надвишават тези от усложнения при
една операция, към последната може да се пристъпи. Също така критерии
за намесата на хирург са
-BMI (индекс на телесна маса)>40, което означава 45 кг над нормалната телесна маса при мъже и 35 кг над нормата аза жени
-BMI между 35 и 39.9 за пациенти, които имат сериозни здравословни проблеми във връзка с наднорменото тегло.
Бариатричната
хирургия не замества хранителния режим и двигателната активност в
борбата с наднорменото тегло. Всъщност дълготрайният ефект от
операцията е силно зависим от сътрудничеството на пациента чрез
спазване на известна диета и активен начин на живот.
Хирургичните намеси биват няколко типа – рестриктивни, малабсорбтивни и смесени.
При първия се намалява обема на стомаха, което кара пациентите да
чувстват пълнота рано при храненето. Така те консумират по-малко и се
хранят по-бавно. При втория метод консумацията не се ограничава, но
поетата храна се усвоява от организма в по-ниска степен. Третият
комбинира тези механизми.
Оперативни интервенции при затлъстяване
-vertical banded gastroplasty – в горната част от
стомаха близо до хранопровода във вертикална посока се поставят скоби,
а отворът към останалата част от стомаха се стеснява с пръстен. Така се
забавя изпразването на органа и дава усещането за пълнотата му.
Разновидност на операцията е поставянето на силиконова връзка в горната част на стомаха,
най-често лапароскопски. Последния метод – adjustable gastric banding
или „lap band“ е изключително популярен в САЩ и някои западноевропейски
страни. Тези два метода са изключително рестриктивни. Те не засягат
абсорбцията на веществата.
-вiliopancreatic diversion е
операция, която поради тежките малнутриртивни усложнения вече се
прилага по изключение. При нея се махат ¾ от стомаха, което намалява
обема му и потиска продукцията на солна киселина. Краят на тънкото
черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част,
включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и
панкреатичния канал, се свързва с тънкото черво в близост с прехода му
към дебелото. По този начин жлъчката и ензимите от панкреатичния сок
влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в
зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния
. Разновидност на тази операция е Biliopancreatic diversion със „Duodenal Switch “
или още ръкавна гастректомия с дуоденален суич. При нея се маха само
периферната част на стомаха и се оставя „ръкав” от началото до пилора
на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. След това
последния се прекъсва и се свързва с по-дистален участък. Така се
заобикаля контакта на храната с жлъчката и панкреасните ензими. Тази
намеса е пример за комбинирана хирургична намеса,. Друга такава е
най-често прилаганата в бариатрията операция – стомашния байпас.
Комбинираните методи са доказано най-ефективни и с най-малко негативни
последствия за пациентите.
-стомашен Байпас (Gastric Bypass Roux-en-Y)
– чрез скоби, поставяни в горния отдел на стомаха се оформя малка
кухина, изолирана от останалата част от органа. Тази кухина се изпразва
директно в дистален участък на тънкото черво, свързан с нея.
Проксималният, който следва естествения ход на гастроинтестиналния
тракт след изолирания дял на стомаха се свързва с долен участък от
червото. Така то наподобява буквата Y , от където идва и името му.
Стомашният байпас намалява обема на стомаха до 15мл (нормално той може
да се разтегне и до 1000мл), като малката кухина е в участък, трудно
податлив на разтягане, което поддържа определен обем. При консумирането
на малко количество храна, пациента чувства пълнота и това ограничава
количеството на приема. С времето обаче се увеличава големината на
връзката с червото, както и резервоарната функция на последното. Тогава
вече е постигната загуба на телесна маса и това осигурява поддържането
на теглото.
стомаха близо до хранопровода във вертикална посока се поставят скоби,
а отворът към останалата част от стомаха се стеснява с пръстен. Така се
забавя изпразването на органа и дава усещането за пълнотата му.
Разновидност на операцията е поставянето на силиконова връзка в горната част на стомаха,
най-често лапароскопски. Последния метод – adjustable gastric banding
или „lap band“ е изключително популярен в САЩ и някои западноевропейски
страни. Тези два метода са изключително рестриктивни. Те не засягат
абсорбцията на веществата.
-вiliopancreatic diversion е
операция, която поради тежките малнутриртивни усложнения вече се
прилага по изключение. При нея се махат ¾ от стомаха, което намалява
обема му и потиска продукцията на солна киселина. Краят на тънкото
черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част,
включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и
панкреатичния канал, се свързва с тънкото черво в близост с прехода му
към дебелото. По този начин жлъчката и ензимите от панкреатичния сок
влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в
зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния
. Разновидност на тази операция е Biliopancreatic diversion със „Duodenal Switch “
или още ръкавна гастректомия с дуоденален суич. При нея се маха само
периферната част на стомаха и се оставя „ръкав” от началото до пилора
на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. След това
последния се прекъсва и се свързва с по-дистален участък. Така се
заобикаля контакта на храната с жлъчката и панкреасните ензими. Тази
намеса е пример за комбинирана хирургична намеса,. Друга такава е
най-често прилаганата в бариатрията операция – стомашния байпас.
Комбинираните методи са доказано най-ефективни и с най-малко негативни
последствия за пациентите.
-стомашен Байпас (Gastric Bypass Roux-en-Y)
– чрез скоби, поставяни в горния отдел на стомаха се оформя малка
кухина, изолирана от останалата част от органа. Тази кухина се изпразва
директно в дистален участък на тънкото черво, свързан с нея.
Проксималният, който следва естествения ход на гастроинтестиналния
тракт след изолирания дял на стомаха се свързва с долен участък от
червото. Така то наподобява буквата Y , от където идва и името му.
Стомашният байпас намалява обема на стомаха до 15мл (нормално той може
да се разтегне и до 1000мл), като малката кухина е в участък, трудно
податлив на разтягане, което поддържа определен обем. При консумирането
на малко количество храна, пациента чувства пълнота и това ограничава
количеството на приема. С времето обаче се увеличава големината на
връзката с червото, както и резервоарната функция на последното. Тогава
вече е постигната загуба на телесна маса и това осигурява поддържането
на теглото.
Ефектът на хирургичната намеса зависи от възрастта и общото
състояние на пациента, теглото преди това, възможността за физически
упражнения. Други фактори са още самата операция, мотивацията на
пациента, желанието да спазва насоките на лекарите, а също и подкрепата
от страна на близките.
състояние на пациента, теглото преди това, възможността за физически
упражнения. Други фактори са още самата операция, мотивацията на
пациента, желанието да спазва насоките на лекарите, а също и подкрепата
от страна на близките.
Клинични изследвания сочат, че
най-голяма е загубата на телесна маса през първите 18- 24 месеца. До
50% от нея през първите 6 месеца, а до 77% до края на годината.
Пациенти с по-висок BMI отслабват повече. Значително се повлиява
клиничната картина и на асоциираните със затлъстяването заболявания –
диабет, хипертония, обструктивната апнея, депресията.
Подобрява се
качеството на живот, психологичната нагласа, социалните контакти,
възможностите за работа. Постигането на тези резултати зависи от
търпението и стриктното поведение на оперираните.
